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Essere precisi: chiari e sostanziali nel dare le giuste informazioni. Questo il consiglio spassionato arrivato dagli esperti che sabato 18 maggio 2024 hanno partecipato nella sede mestrina dell’OMCeO Venezia al convegno Il ruolo della Medicina Legale nell’attività certificativa del medico: norme, dubbi, incertezze, problemi aperti, organizzato per l’Ordine da Cristina Mazzarolo, medico legale e coordinatrice della Commissione Pari Opportunità (CPO), e da Silvano Zancaner, direttore della Medicina Legale dell’Ulss 3 Serenissima. Un convegno che ha suscitato un enorme interesse da parte degli iscritti, tanto da andare sold out per i posti ECM nel giro di 48 ore.
Una mattinata di formazione intensa e ricca di spunti pratici, grazie all’esperienza dei medici legali, pensata per aiutare i colleghi ad affrontare i problemi e le incertezze quotidiane quando si ritrovano a redigere un certificato o a compilare cartelle e diari clinici.
A portare i saluti dell’Ordine il presidente e vice nazionale Giovanni Leoni che ha subito sottolineato: «Il nostro Codice Deontologico precisa che è un dovere del medico fare questo tipo di attività. Le certificazioni sono fondamentali per noi, ma anche oggetto di diatribe, in particolare quando mancano o sono carenti. Oggi ci chiariremo un po’ le idee, faremo un ripasso e un aggiornamento con relatori di indubbio valore e di grande qualità professionale».
Dal presidente Leoni anche un accenno ad alcune criticità della professione: dalla drammatica carenza di personale sanitario al disinteresse per la sanità da parte della politica, fino ai problemi posti da un recente convegno che si è svolto a Verona, organizzato dalle professioni sanitarie, tra cui la FNOMCeO, e dalla Conferenza Episcopale Italiana (CEI), per affrontare il tema povertà e salute. «Il diritto alla salute – ha spiegato – è sempre più minacciato e le ricadute più grosse si hanno sulle persone più povere. C’è troppa gente, tra i miei pazienti circa il 45%, che non ha i soldi per accedere alle cure e soddisfare i propri bisogni di salute».
«Questo evento – ha precisato la responsabile scientifica Cristina Mazzarolo – nasce da tutta una serie di richieste, da parte dei colleghi, che arrivano alla Medicina Legale o all’Ordine. Con questa iniziativa vogliamo consolidare il rapporto tra medici: è importante confrontarci su problemi pratici e operativi per trovare soluzioni efficaci e condivise»

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Le cartelle cliniche, con focus sulla gestione dei dati sanitari e sul segreto professionale, è stato il primo tema approfondito dalla professoressa Anna Aprile, direttore di Medicina Legale e Tossicologia all’Azienda Ospedaliera Università di Padova, che è partita da un breve excursus sulle norme, di legge e deontologiche, attualmente vigenti, che regolano la stesura della cartella clinica:

  • il Decreto del Presidente della Repubblica n° 128 del 27 marzo 1969, in cui si specifica che il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione;
  • la Legge n° 219 del 22 dicembre 2017, la cosiddetta legge sulle DAT, con particolare riferimento all’articolo sul consenso informato – che specifica come il consenso, in qualunque forma espresso, o la revoca o il rifiuto vadano inseriti nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico del paziente – e all’articolo 5 sulla pianificazione condivisa delle cure;
  • la Legge n° 24 dell’8 marzo 2017, la cosiddetta legge Gelli, con le disposizioni sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale;
  • la normativa sulla privacy;
  • la Legge della Regione Veneto n° 34 del 14 dicembre 2007 che regola la tenuta, l’informatizzazione e la conservazione delle cartelle cliniche, nonché i moduli di consenso informato.

«Quando parlo di cartella clinica – ha precisato la relatrice – faccio riferimento a quella ospedaliera, ma va intesa in termini più generali come documentazione sanitaria. La legge veneta contiene indicazioni utili dal punto di vista concettuale: la documentazione sanitaria ha funzioni intrinseche ed accessorie. Tra le prime, ad esempio, fornire una base informativa per le scelte assistenziali e garantire la continuità dell’assistenza. Quando scriviamo la documentazione sanitaria, lo facciamo in un’ottica finalizzata a parlarci tra colleghi nell’interesse del paziente. Il medico di guardia di sera deve sapere cosa è successo durante il giorno e lo deve ritrovare nella cartella. Così come il sostituto del medico di Medicina Generale».
Ci sono poi delle funzioni accessorie della documentazione sanitaria che sono di tipo gestionale-organizzativo e giudiziario, a tutela del professionista, e qui si parla dunque di medicina difensiva. «I medici però – ha aggiunto la professoressa Aprile – non devono scrivere il diario come se fossero davanti a un notaio, precisando particolari nell’ipotesi che vengano avanzate contestazioni… La cartella clinica, inoltre, deve contenere anche i dati relativi alla relazione con il paziente o i familiari».
La documentazione sanitaria come atto pubblico e le qualifiche giuridiche del professionista sanitario, gli altri temi approfonditi dalla docente che ha sottolineato come «il professionista sanitario sia un pubblico ufficiale o una persona incaricata di pubblico servizio, quando agisce in veste pubblica» e come la documentazione sanitaria sia un atto pubblico che fa piena prova fino a querela di falso. «Una cartella clinica falsa – ha spiegato la relatrice – ha estremo rilievo penale: è un delitto contro la pubblica amministrazione con pene elevate. Ma l’aspetto positivo è che non hanno lo stesso valore la cartella clinica e ciò che dice il paziente 10 anni dopo quando la contesta… C’è una presunzione di veridicità nel contesto della documentazione sanitaria. Da un punto di vista della rilevanza criminale, è molto più grave, anche in termini di pena, falsificare la cartella clinica piuttosto che essere accusati di omicidio colposo. Nell’alterazione dell’atto pubblico c’è il dolo e per questo le pene sono elevate».
Dopo aver parlato anche dei requisiti formali – veridicità, completezza, precisione, chiarezza, tempestività – e sostanziali necessari per la documentazione sanitaria, la professoressa Aprile ha dedicato l’ultima parte della sua relazione alla segretezza e alla riservatezza, partendo dalle norme che li regolano:

  • articolo 622 del Codice Penale sulla rivelazione del segreto professionale;
  • articolo 326 dello stesso codice sulla rivelazione dei segreti di ufficio;
  • il GDPR, cioè il Regolamento generale europeo sulla protezione dei dati 679 del 2016.

«Possiamo essere puniti – ha spiegato la docente – non sono per la rivelazione di segreto professionale, ma anche per quella di segreto d’ufficio. Venendo a conoscenza di notizie riservate, se le riveliamo senza giusta causa, veniamo puniti».
Alla fine di tutto, insomma, cosa scrivere e come farlo nella documentazione sanitaria? Questi i consigli della professoressa Aprile:

  • non è necessario scrivere tutto, ma solo ciò che è razionale scrivere;
  • segnalare modificazioni e variazioni anche parziali dell’attività programmata;
  • segnalare i dati negativi se sono ritenuti importanti;
  • evitare acronimi incomprensibili;
  • vietate le tecniche da cellulare;
  • utilizzare, se presenti, i moduli prestampati, ma con intelligenza.

«La cattiva gestione della documentazione sanitaria – ha concluso la relatrice – e la carenza di dati giocano sempre a sfavore del professionista. La cartella sciatta suggerisce un comportamento sciatto. Bisogna essere accurati e non trasformare la cartella clinica in uno strumento di medicina difensiva: ha, invece, un alto valore di strumento professionale».

La perseguibilità dei reati, i risvolti sanitari e un focus sulle lesioni personali stradali, di recente modifica, i temi approfonditi poi dall’altro responsabile scientifico del convegno, Silvano Zancaner, direttore della Medicina Legale dell’Ulss 3 Serenissima, che è partito illustrando i doveri codificati per i medici: dovere di operare per la salute, di soccorrere, di mantenere il segreto, di certificare il vero, di documentare e di collaborare ai fini di giustizia.
«Il Codice di Procedura Penale – ha precisato il relatore – all’articolo 348 ci dice che abbiamo il dovere di collaborare con l’autorità giudiziaria e le forze di polizia. Se, ad esempio, trovano un cadavere per strada, tu passi di là, sanno che sei un medico e ti chiedono la constatazione di decesso, non puoi rifiutare la tua opera».
Dopo aver passato in rassegna le vesti giuridiche in cui agisce il medico, regolate dal Codice Penale – pubblico ufficiale (come i periti, i consulenti tecnici, i direttori sanitari o dipartimento, ecc.), persona incaricata di pubblico servizio (medici dipendenti di aziende sanitarie anche convenzionate e medici di famiglia) o persona esercente un servizio di pubblica necessità, cioè i liberi professionisti – il dottor Zancaner si è soffermato sulle due modalità con cui il medico collabora con l’autorità giudiziaria, il referto e la denuncia di reato, illustrandone gli elementi costitutivi, dalla “ratio” al soggetto che deve compilarlo, dalla circostanza alle modalità di stesura, sottolineando le differenze tra i due tipi di documento.
Ampio spazio, poi, dedicato alle lesioni personali e alla cosiddetta riforma Cartabia, il decreto n° 150 del 10 ottobre 2022, «che – ha sottolineato il medico legale – ha incasinato non poco il Codice Penale, modificando aspetti per noi ormai consolidati». Il dottor Zancaner ha così illustrato nel dettaglio le lesioni personali dolose – «quelle causate da chi ha la volontà di ledere un’altra persona», che possono essere lievissime, lievi, gravi o gravissime e per cui si procede a querela o d’ufficio – e indicato condotte e sanzioni delle lesioni personali stradali gravi e gravissime introdotte dalle Legge n° 41 del marzo 2016.
«L’insieme delle leggi sulle lesioni e l’omicidio stradale – il commento amaro dell’esperto – ha determinato tante problematiche. Paradossalmente conviene ammazzare volontariamente una persona piuttosto che investirla in macchina se sei ubriaco o drogato perché le pene sono più basse».
La discrepanza tra consenso informato da raccogliere per l’atto sanitario e accertamenti coattivi, la responsabilità del medico accertatore, i gradi di gravità delle lesioni stradali e nautiche, quando stilare un referto e quando una denuncia, gli altri tipi di lesioni, come i maltrattamenti in famiglia, gli altri temi approfonditi dal medico legale.
Tra i concetti fondamentali da portare a casa:

  • nelle lesioni personali stradali la durata della malattia non comporta più il viraggio verso la procedibilità d’ufficio;
  • rimangono procedibili d’ufficio le lesioni personali stradali aggravate da condotte particolari (stupefacenti, velocità, guida contromano…), ma il medico di regola non ha questi dati, per cui non ha obblighi di segnalazione;
  • nelle lesioni personali dolose la durata della malattia tra 20 e 40 giorni non comporta più il viraggio verso la procedibilità d’ufficio;
  • rimangono procedibili d’ufficio le lesioni personali dolose aggravate;
  • restano procedibili d’ufficio tipi particolari di lesioni: maltrattamenti contro i familiari e i conviventi, mutilazioni dei genitali femminili, interruzione di gravidanza non consensuale.

Su questi temi e in particolare sull’obbligo o meno da parte del medico di fare le segnalazioni, la proposta, arrivata dalla dottoressa Mazzarolo, di preparare un piccolo vademecum di aggiornamento per la pratica quotidiana dei colleghi.

Nella seconda parte di mattinata si è passati agli aspetti pratici per la compilazione di alcuni tipi di certificati, quelli su cui più spesso vengono rilevati dubbi e incertezze da parte dei camici bianchi. Dopo un veloce ripasso sui requisiti formali e sostanziali nella stesura delle certificazioni, Alice Chiara Manetti, dirigente della Medicina Legale dell’Ulss 3 Serenissima, ha approfondito la constatazione di decesso «che riguarda tutti i medici – ha sottolineato – e deve essere fatta dal primo medico che si imbatte nel cadavere».
Tra gli sbagli che più spesso si commettono:

  • dati riportati in modo errato;
  • l’ora della morte, che deve essere quella in cui il medico la constata anche se magari è già passato del tempo dal decesso vero e proprio del paziente;
  • le cause della morte, spesso indicate in modo troppo generico – “arresto cardiocircolatorio” – per fornire indicazioni utili.

«Quando compilate un certificato – l’appello ai colleghi della relatrice – state attenti, siate precisi. Ci deve essere chiarezza non solo formale, ma anche sostanziale nel dare le giuste informazioni».
Tra gli altri tipi di certificati analizzati dalla dottoressa Manetti, con anche tanti esempi pratici di “documenti-orrore”:

  • la scheda ISTAT, in cui vanno indicate le cause di morte e che serve a fini statitici ed epidemiologici. Va redatta dal medico che conosce il paziente o da quello incaricato dell’autopsia e, sulla causa più probabile di decesso, «va inserita la migliore opinione medica in scienza e coscienza»;
  • la richiesta di riscontro diagnostico, utile per chiarire una morte improvvisa e inaspettata o patologie non note che hanno portato al decesso;
  • il certificato di grave difficoltà all’apprendimento linguistico che può essere richiesto dagli stranieri extraeuropei per essere esentati dal sottoporsi a un test di lingua italiana per ottenere il permesso di soggiorno. Il medico di famiglia o lo specialista devono limitarsi ad attestare le patologie di cui il richiedente è affetto, poi la valutazione specifica e il rilascio del certificato spettano alle aziende sanitarie.

Dei certificati di idoneità alla guida dei veicoli si è occupato, invece, Manlio Cardile, primo dirigente medico e medico superiore della Polizia di Stato, che è partito dai requisiti, fisici e psichici richiesti dal nuovo Codice della Strada per ottenere la patente. «Non può ottenerla – ha spiegato – chi a causa di patologie non può condurre i veicoli in sicurezza: chi sia affetto da malattia fisica o psichica, deficienza organica o minorazione psichica, anatomica o funzionale tale da impedire di condurre con sicurezza veicoli a motore».
Il certificato può essere rilasciato da diverse categorie di medici: dall’ufficio dell’azienda sanitaria territorialmente competente o dal responsabile dei servizi di base del distretto sanitario, da un medico del ministero della Salute, delle Ferrovie dello Stato, da un medico militare, della Polizia di Stato, dei Vigili del Fuoco o del ministero del Lavoro e delle Politiche sociali.
«Questi professionisti – ha aggiunto il relatore – sono chiamati a valutare la presenza o meno di condizioni cliniche che impediscano di condurre in sicurezza i veicoli. Qualora vengano riscontrate infermità, il medico può rilasciare il certificato di idoneità dichiarando che esse non pregiudicano la sicurezza nella guida, assumendosene la responsabilità. Nei casi dubbi o particolarmente complessi il giudizio di idoneità deve essere emesso dalle apposite commissioni mediche locali».
Il dottor Cardile ha, quindi, illustrato il certificato anamnestico del medico di fiducia – che non è solo il medico di famiglia, ma può essere anche uno specialista ospedaliero – il ruolo e la composizione delle commissioni mediche locali, gli strumenti di valutazione per l’idoneità alla guida – dalla visita clinica generale agli esami specialistici, ma anche un test pratico al simulatore di guida e quello psicoattitudinale – e le malattie invalidanti, che escludono la possibilità di rilascio dell’idoneità alla guida «salvo motivato parere della commissione».
«Bisogna fare attenzione – il suo avvertimento – ad omettere condizioni che attestino la verità: in caso, infatti, di incidente stradale grave, potrebbero scattare da parte delle assicurazioni azioni di rivalsa nei confronti del medico certificatore, scandagliando la documentazione in base alla quale hanno rilasciato l’idoneità».

Ultimo approfondimento, infine, dedicato al certificato per il contrassegno disabili che può essere ottenuto attraverso 3 modalità:

  1. l’accertamento della disabilità permanente del medico curante;
  2. può essere rilasciato dai servizi di medicina legale;
  3. va inserito nel verbale dell’INPS sull’invalidità di civile.

«La concessione del contrassegno disabili – ha sottolineato Cristina Mazzarolo – non è banale. Le indicazioni sui requisiti per ottenerlo sono molto chiare».
«Non è banale – ha aggiunto Angela Scolaro, dirigente per la mobilità del Comune di Venezia – perché il contrassegno disabili dà accesso a tutta una serie di benefit: dai parcheggi gratuiti in qualsiasi stallo o struttura a pagamento al transito nelle ZTL e sulle corsie riservate». La dirigente ha poi accennato al progetto, attivo in Veneto dal 2019, che consente anche ai comuni che non hanno ZTL videosorvegliate di sapere quali targhe di veicoli siano associate a un tagliando disabili, evitando così multe errati e lungaggini per i ricorsi.
«Nel solo Comune di Venezia – ha aggiunto la dottoressa Scolaro – il numero di contrassegni disabili è in lento aumento: ne sono stati rilasciati quasi 1.500 nel 2022, quasi 1.700 nel 2023, nel 2024 siamo già a 600 e l’anno è ancora lungo. Questo aumento sembra poco, ma in realtà incide. Solo per il centro di Mestre i tagliandi sono 5mila, per fortuna non sostano tutti insieme...».

La mattinata di formazione si è conclusa con una tavola rotonda, a cui hanno partecipato tutti i relatori, per chiarire i dubbi dei colleghi. Tra i tanti temi affrontati:

  • «un accesso ancora troppo limitato – ha sottolineato il presidente Giovanni Leoni – ai dati delle cartelle cliniche: noi a Venezia vediamo solo quelle di Mestre, ma non quelle di Dolo, Mirano e Chioggia… Si punta molto sul fascicolo sanitario elettronico: potrebbe essere la soluzione»;
  • l’obbligo da parte del medico di rilasciare un certificato, quello ad esempio per il porto d’armi, nonostante le proprie convinzioni morali;
  • fatto fermo l’obbligo di rilasciare certificati, «i medici – ha sottolineato la dottoressa Mazzarolo – non devono assecondare tout court qualsiasi richiesta ricevano. Dobbiamo avere la competenza professionale per quello specifico tipo di richiesta»;
  • la necessità di una più stretta collaborazione tra medici legali e colleghi attivi sul territorio;
  • la richiesta di creare anche per la Medicina Generale una mini unità di rischio clinico che faccia da collante per chi lavora sul territorio;
  • l’obbligo o meno e le più sicure modalità di trasferimento delle schede cliniche dei pazienti al momento in cui un medico di famiglia va in pensione e ne subentra uno nuovo;
  • come il libero professionista debba regolarsi nel compilare la cartella clinica.

Una pratica diffusa e quotidiana, quindi, quella dei certificati, ma su cui sorgono tante incertezze e tanti problemi. Dubbi che – come è stato ribadito più volte durante la mattinata – possono essere chiariti chiamando i colleghi della Medicina Legale. Collaborazione, chiarezza e precisione le parole chiave per non cadere in errori che possono avere conseguenze anche pesanti: le norme sono tante, ma bisogna conoscerle bene perché sono attività che «possono avere risvolti giuridici e per cui possiamo essere chiamati a rispondere all’autorità giudiziaria»… Con danni non solo per il paziente, ma anche per il professionista.

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Provincia di Venezia