Ansia e dolore da parte dei pazienti sono all’ordine del giorno sulla poltrona del dentista. Ma possono complicare, e non poco, il lavoro del professionista: sono, infatti, la prima causa di perdita di coscienza e di emergenza in uno studio odontoiatrico. La prevenzione diventa, allora, fondamentale per operare in serenità e la sedazione cosciente può essere l’arma in più per raggiungere l’obiettivo.
Di questo si è occupato l’evento formativo ECM La sicurezza del paziente e l’importanza della gestione delle urgenze ed emergenze in odontoiatria: il ruolo cruciale della sedazione cosciente che si è svolto nella sede dell’Ordine lo scorso 28 settembre. Un convegno – che rientra nel progetto nazionale CAO e AISOD – Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri – per spiegare quali siano le emergenze e le urgenze più frequenti negli studi dei dentisti e quali le misure di prevenzione da adottare per liberare il paziente dall’ansia e dal dolore.

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Un appuntamento di formazione a cui non è voluto mancare Giovanni Leoni, presidente dell’OMCeO veneziano e vicepresidente nazionale. «Quello di oggi – ha sottolineato – è un aggiornamento fondamentale per tutti noi che operiamo i pazienti. Voi odontoiatri fate interventi in una sfera, quella facciale, in cui la sensibilità è estremamente particolare. Ma siete staccati da quelle che sono le sicurezze presenti in una realtà ospedaliera, dove se sorge qualche problema, si fa un colpo di telefono e arrivano anestesisti, infermieri, farmaci…. Il corso di oggi dà la possibilità a tutti di fare un piccolo ripasso su argomenti delicati della vostra attività».

A introdurre i relatori il presidente della CAO lagunare Giuliano Nicolin che prima, però, non ha voluto nascondere una punta di amarezza per l’andamento delle ultime elezioni per il rinnovo delle cariche ordinistiche. «Questo voto – ha spiegato – mi ha lasciato dentro molta amarezza… Tutti noi abbiamo fatto una scelta che ci qualifica in quanto ci facciamo carico della salute dei cittadini. Per questo dovremo rapportarci tra noi e con le persone in una maniera che ci differenzia dagli altri. Invece così non è stato. E non è, come si è detto, una sensazione di lesa maestà: qui nessuno è per sempre e ci sarà sempre qualcuno che potrà fare di più e meglio. Qui c’è solo passione, ci sono persone che credono nell’Ordine e a questo si dedicano. Il confronto è sempre benvenuto perché arricchisce però deve essere tenuto all’interno dei binari del rispetto. Quando si va oltre nei modi e nei contenuti, aver vinto o no, lascia l’amaro in bocca».

Prima di entrare nel vivo dei temi proposti dal convegno, una breve presentazione dell’AISOD, l’associazione nata a Roma nel 2008 per iniziativa del professor Giovanni Manani, anestesista, con una decina di odontoiatri arruolati dopo che avevano completato il master in sedazione cosciente, attivo all’università di Padova ormai da 23 anni.
AISOD studia, approfondisce e insegna i temi dell’anestesiologia odontoiatrica, la disciplina che si occupa dell’anestesia odontoiatrica, in particolare:

• la valutazione del paziente, preoperatoria, intraoperatoria e post operatoria;
• l’ansiolisi, la sedazione cosciente e le altre tecniche di sedazione per tenere il paziente in un modo confortevole, senza stress, senza dolore, senza ansia, mentre viene praticata una procedura sul suo corpo;
• l’analgesia, cioè l’assenza del dolore, con un’anestesia efficace e duratura per tutto l’intervento;
• le emergenze che possono sempre capitare e, dunque, la prevenzione.

«L’odontoiatra – ha chiarito subito il primo relatore, l’anestesista Gastone Zanette, docente al Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Padova – ha un posto importante nell’inconscio collettivo: era il cavadenti. È da sempre legato, anche oggi, a una situazione di dolore, di paura, di ansia. Questo anche perché il cavo orale ha per le persone un valore simbolico particolare: ci permette di comunicare con i nostri simili ed è l’entrata principale delle cose nel nostro corpo. E allora, prima di aprire la porta di casa mia a qualcuno, ci devo pensare, devo fidarmi».
E, si diceva, questa ansia e questo dolore possono essere pericolosi perché alterano l’omeòstasi dell’organismo fino a minacciarne la sopravvivenza. «Aumentano la frequenza cardiaca e la pressione – ha sottolineato il relatore – all’iperteso può venire una crisi ipertensiva, a chi soffre di crisi epilettiche può arrivare una crisi… Insomma sono la prima causa di perdita di coscienza e di emergenza non solo in ambito odontoiatrico, ma in realtà anche in quello medico chirurgico».
Il paziente del dentista, dunque, ha diritto di ricevere e il professionista di garantire un trattamento efficace, privo di ansia e dolore: è un fondamento etico e razionale di base che può essere soddisfatto proprio attraverso la valutazione preoperatoria, l’ansiolisi, la sedazione cosciente, l’anestesia loco-regionale (ALR), il monitoraggio dei parametri vitali e l’analgesia peri-operatoria che «permettono di prevenire il 90% delle emergenze sul riunito».
Nella sua relazione, poi, il dottor Zanette, ha approfondito:

• la differenza tra urgenza ed emergenza, attraverso l’esempio della crisi ipertensiva;
• la necessità di avere in studio una check list, da controllare ripetutamente, per evitare che tutta una serie di eventi casuali possa verificarsi e configurare una colpa grave;
• le linee guida per la sedazione cosciente che servono a «evitare l’allineamento dei buchi nell’emmenthal: prevenzione, riconoscimento, trattamento. Conoscenza teorica, esperienza clinica e aggiornamento continuo dipendono dal dentista».

Si è soffermato poi anche sui tratti distintivi dell’odontoiatra sedazionista – dall’uso del monitoraggio clinico e strumentale alla formazione specifica – sulla normativa e sulla giurisprudenza, sui casi clinici più frequenti, a partire dalla sincope vasodepressiva, e infine sul ruolo dell’odontoiatra in caso di emergenza «che deve – ha sottolineato l’anestesista – saper praticare le manovre di rianimazione e soprattutto deve organizzare per lo studio un protocollo di intervento in cui ognuno sappia cosa deve fare in caso di pericolo».

Al dottor Andrea Roccon, odontoiatra e coordinatore per il Veneto di AISOD, invece, il compito di entrare nel dettaglio della valutazione preoperatoria, del monitoraggio clinico e strumentale e della sedazione cosciente, fondamentali, si è detto, per prevenire il 90% delle emergenze mediche sul riunito. «La valutazione prima dell’intervento – ha spiegato – è la visita che facciamo per quantificare il rischio clinico legato alle manovre diagnostico-terapeutiche che andremo a eseguire. E in questa valutazione dobbiamo capire se il nostro paziente è in grado o meno di sostenere dal punto di vista fisico e mentale l’intervento». A seconda della risposta, si dovrà modificare il piano di cura, ipotizzare l’uso della sedazione cosciente o anche inviare il paziente in una struttura ospedaliera.
Il relatore si è quindi soffermato sulla classificazione ASA (American Society of Anesthesiology) dello stato fisico del paziente: da quello in buona salute, non fumatore e che fa minimo uso di alcool, a quello con patologie lievi, ben compensate che svolge una vita lavorativa e di relazione normale, all’ASA III e IV, pazienti con patologie sistemiche severe, limitanti l’attività ma non invalidanti i primi, pazienti con patologie severe e invalidanti, i secondi, sempre in pericolo di vita, che non possono essere trattati negli studi odontoiatrici.
Parlando poi di ansia dentale e odontofobia – prevalenza tra il 15 e il 30% la prima e tra il 3 e il 12% la seconda – il dottor Roccon ha suggerito l’uso di due strumenti per valutare lo stress della persona: il questionario MDAS (Modified Dental Anxiety Scale), per fare uno screening dei pazienti fobici o ansiosi, e la linea VAS sull’ansia. «L’ansia sul riunito – ha aggiunto l’odontoiatra – non è da sottovalutare perché aumentano la pressione, la percezione del dolore e lo scompenso. Di conseguenza salgono anche il rischio perioperatorio e l’incidenza delle emergenze/urgenze mediche».
Da qui la necessità di monitorare sempre il paziente, sia sotto il profilo clinico – verificare che sia cosciente, le sue espressioni facciali, il colore della pelle… – sia attraverso la strumentazione: la frequenza cardiaca, la pressione e la saturazione dell’ossigeno.
Sul fronte della sedazione cosciente, infine, il cui obiettivo è eliminare totalmente l’ansia del paziente, il dottor Roccon ha approfondito:

• cosa può o non può fare l’odontoiatra;
• la iatrosedazione, cioè come comunicare col paziente per tenerlo tranquillo;
• l’uso delle benzodiazepine per via orale o venosa o del protossido d’azoto per via inalatoria, secondo le linee guida AISOD.

Per arrivare a concludere che: «La sedazione cosciente inalatoria con protossido di azoto e ossigeno è considerata il metodo di sedazione cosciente più sicuro in odontoiatria e, nei casi indicati, dovrebbe essere la tecnica standard di prima scelta».

Tantissimi casi pratici di applicazione della sedazione cosciente in chirurgia orale nell’ultima parte della mattinata. A illustrarli lo specialista Christian Bacci, professore associato del dipartimento di Neuroscienze, sezione di Clinica Odontoiatrica dell’Università di Padova, che ha fornito indicazioni precise e sottolineato eventuali limiti, partendo dalle raccomandazioni diffuse dal Ministero della Salute nel 2019 per la presa in carico dei pazienti con bisogni speciali che necessitano di cure odontostomatologiche e dalle linee guida AISOD del 2020 e precisando a sua volta che, se i pazienti ASA I e ASA II sono da considerare idonei, «i pazienti ASA III possono essere inclusi solo dopo accurata valutazione e accordo tra odontoiatra e anestesista. Un ASA III, ad esempio, è un paziente con il diabete insulino dipendente. Quanti ne curate tutti i giorni?».
«I vostri studi – ha poi aggiunto – sono omologati come gabinetti odontoiatrici, non sono strutture ospedaliere. L’odontoiatria è diventata complessa in questi ultimi anni, ma voi fate interventi molto impegnativi in strutture extraospedaliere… I vostri studi, insomma, non sono omologati come sale operatorie. Ecco perché, ad esempio, certi farmaci voi non potete usarli».
Appoggiandosi, dunque, a casi concreti trattati durante la sua attività lavorativa quotidiana, il dottor Bacci ha spiegato:

• cosa si può fare e cosa no quando si ha davanti un paziente semplice con una patologia complessa, con un paziente complesso con patologia semplice o con entrambe le cose;
• per quali tipi di interventi possano bastare l’anestesia locale e la sedazione cosciente e quando invece serva l’anestesia generale;
• come anche interventi complessi possano essere gestiti in anestesia locale e sedazione cosciente, magari con qualche precauzione in più.

«Con la sedazione cosciente – ha detto ancora – il paziente non sta dormendo: se sente male, sente male. Bisogna controllare perfettamente le tecniche. Ad ogni modo nel decidere che tipo di sedazione usare, devo sempre valutare se l’intervento può essere interrotto in caso io perda la collaborazione del paziente o se devo per forza portarlo a termine». In chiusura anche un caloroso appello ai colleghi: «Ci si abitua a usare gli strumenti: il monitor costa 900 euro. Compratelo! E potrete prevenire un sacco di complicanze».

La sedazione cosciente, insomma, può essere davvero un’arma in più per prevenire le emergenze negli studi odontoiatrici «perché – come ha detto il dottor Bacci – non va solo nell’interesse del paziente, ma anche nel nostro: si riesce a gestire meglio la situazione sia dal punto di vista chirurgico, il paziente si agita meno, sia dal vostro punto di vista emotivo».

Chiara Semenzato, giornalista OMCeO Venezia